下記より書類をダウンロード頂き、印刷した後ご利用ください。 ※A4で出力をお願い致します。

●専用歯科技工指示書

●CAD/CAM冠の施設基準届出書添付書類

※特掲診療料の施設基準に係る届出書は正副2枚提出となります。

北海道厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
東北厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
関東信越厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
東海北陸厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
近畿厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
中国四国厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
四国厚生支局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書
九州厚生局用	●特掲診療料の施設基準に係る届出書

CAD/CAM冠の施設基準届出書の見本